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ご予約希望日

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ご相談の内容

ヒゲ脱毛

ヒゲ脱毛完了コース

セットプラン

回数

回数

部位ごと

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

ヒゲ以外の脱毛

全身脱毛コース

回数

セレクト全身脱毛コース

回数

※セレクト全身脱毛 コースは、下の【各部位】から8箇所を選択してください。ヒゲ脱毛部位を除きます。

※こちらはセレクト全身脱毛をお選びの方のみチェックしてください。

上半身脱毛コース

回数

回数

下半身脱毛コース

回数

回数

回数

部位ごと

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

スキンケア(毛穴・シミ・たるみなど)

※毛穴の開き・黒ずみ、シミ、くすみ、クマ、たるみ治療は、新宿本院・渋谷院・銀座院・大阪心斎橋院でのみ行っております。

※ゴリラ洗顔は、渋谷院・銀座院・町田院・横浜院・大宮院・大阪心斎橋院・福岡天神院でのみ行っております。

※「渋谷院施術」と記載のあるメニューは、渋谷院でのみ行っております。

スキンケアプラン

回数

回数

回数

回数

回数

回数

ゴリラシミ“滅”

回数

回数

ゴリラシミ“快”

回数

ゴリラシミ“律”

回数

ニキビ・ニキビ跡

※ニキビ・ニキビ跡施術は、渋谷院・銀座院・大宮院・大阪心斎橋院・福岡天神院でのみ行っております。旧コースは新宿本院で行っております。

ゴリラニキビ "滅"

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

ゴリラニキビ跡 "快"

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

回数

ニキビ定額治療コース

※こちら旧コースになります。新規のご予約は受け付けておりません。再診の方のみご予約頂けます。

薄毛・AGA

内服

回数

回数

外用薬

回数

注入施術

回数

回数

回数

ホームケア

回数

※ホームケアセットのトライアルは7日分になります。
※ミノフィア・メソラインヘア、HARG注入療法は、
新宿本院・渋谷院・銀座院・大阪心斎橋院でのみ行っております。

わきが・多汗症

※わきが・多汗症治療は、新宿本院・渋谷院・大宮院・大阪心斎橋院・福岡天神院でのみ行っております。

治療法

メンズボディメイク

※ゴリラ腹筋“SIX”は、銀座院でのみ行っております。

治療法

回数

具体的なご相談内容や、
施術名やコース名などをご記入ください。

選択された施術は?

当日のご希望

個人情報保護方針

当院は、ご来院される皆様に最良の医療サービスを提供するよう日々努めております。また、医療機関として個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。

1.利用目的について

当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。

  1. ① ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
  2. ② 患者様及び利用者様に対する適切な医療サービスの提供のため
  3. ③ サービスの利用に伴う連絡・メールマガジン・各種お知らせなどの配信・送付のため
  4. ④ キャンペーン・アンケート・モニター・取材等の実施のため
  5. ⑤ サービスに関するご意見・お問合せ内容の確認・回答のため
  6. ⑥ 医療記録等の作成・管理、会計・経理業務その他のクリニック事務・管理を適切に行うため
  7. ⑦ 法令・行政上の業務への対応のため
  8. ⑧ 個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため

以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。

2.個人情報の管理について

  1. (1)情報の正確性の確保
    患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
  2. (2)安全管理措置
    当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、 それに基づいた取扱いを徹底しています。
  3. (3)従業者の監督
    当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
  4. (4)委託先の監督
    個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。詳しくは「4.個人情報の取扱いの外部委託について」をご確認ください。
  5. (5)保存期間と廃棄
    患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。

3.個人情報の取扱いの外部委託について

当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託することがあります。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。

  1. ① 守秘義務の遵守
  2. ② 受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況

4.個人情報の第三者提供について

患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

  1. ① 医療の提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図ること
  2. ② 医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
  3. ③ 医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
  4. ④ 患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと
  5. ⑤ 医師賠償責任保険などにかかる、他の医療機関、保険会社等への相談又は届出のため

5.患者様、利用者様の権利

当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。

【開示等の手続き方法】

  1. ① 下記個人情報相談窓口まで電話又はメールでお問い合わせください。
  2. ② 郵送にて申請書をお送りしますので、申請書に必要事項をご記入の上、身分証のコピーを欠き個人情報相談窓口までご郵送ください。
  3. ③ 手数料500円を申請書書式とともにご案内した銀行預金口座までお振込みください。

【個人情報相談窓口】
医療法人社団十二会 個人情報保護管理者 北原雅之
住所:〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
電話:03-5291-5270

上記をご確認の上、
個人情報保護方針に同意していただけますか?