Minors 未成年の方と保護者の方へ

当院では、未成年者さま(16歳以上~20歳未満)が
治療をご希望の場合、保護者さまの承諾が必要となります。

未成年患者様のご契約について

未成年者さま(16歳以上~20歳未満)が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。

治療をご希望の場合は、「親権者同意書」を印刷し必要事項をご記入いただいたものをご来院の際にお持ちください。
親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。

親権者同意書のダウンロード

親権者同意書は、下記よりダウンロードし印刷をお願いいたします。その後、必要事項をご記入いただき、ご来院の際にお持ちください。

親権者同意書をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

親権者同意書の印刷方法

自宅にプリンタがなく印刷がしづらい場合、コンビニで簡単に印刷できる方法をご紹介します。

1アプリのダウンロード

セブンイレブンで使用できる無料の印刷アプリ「netprint」を
ダウンロードしてください。

2ユーザーIDの登録

アプリを起動していただき、IDの登録をしてください。

3ファイルをアップロード

「普通紙にプリント」を選択いただき、「ウェブページをプリント」をタップ。下記のURLを打ち込み、「プレビュー」から「このページ全体をプリント」を選択いただき、「送信」を押してファイルのアップロードをお願いします。

親権者同意書をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

4予約番号を取得

アプリ側で「予約番号」が発行されるため、そちらをお控えください。

5セブンイレブン店頭の
マルチコピー機を操作

マルチコピー機のタッチパネルで「ネットプリント」を選択してください。

6予約番号を入力

「4」で発行した、8桁のプリント予約番号を入力してください。

7印刷〜印刷完了

画面の指示に従い「プリントスタート」のボタンを押していただくことで印刷完了となります。

お電話でのご予約・ご相談

0120-987-118

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