Minors 未成年の方と保護者の方へ

当院では、未成年者さま(16歳以上~20歳未満)が
治療をご希望の場合、保護者さまの承諾が必要となります。

未成年患者様のご契約について

未成年者さま(15歳以上~20歳未満)が施術を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。施術をご希望の場合は、「親権者同意書」を印刷し必要事項をご記入の上、ご来院の際にお持ちください。親権者同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要となります。

親権者同意書のダウンロード

カウンセリングのみでご来院の際には「親権者同意書」をお持ちいただかなくてもお受けいただけますが、15歳未満の方はカウンセリングのみでご来院の場合でも「個人情報の取り扱いに関する同意書」はご持参ください。

15歳以上20歳未満の方
施術のお申し込みまでに【親権者同意書】の1部をご持参ください。

親権者同意書をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

15歳未満の方
・カウンセリング当日に【個人情報の取り扱いに関する同意書】をご持参ください。
・施術のお申し込みまでに【親権者同意書】をご持参ください。
15歳未満の方が施術をご希望の場合、計2部の同意書が必要となりますのでご確認ください。

親権者同意書・個人情報取扱同意書
をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

※施術後に親権者とのトラブルを避けるためにも、同意書への自筆サイン、友人にサインを依頼するなどしての持参は絶対に行わず、必ず親権者にご相談の上、お申込みください。

親権者同意書の印刷方法

自宅にプリンタがなく印刷がしづらい場合、コンビニで簡単に印刷できる方法をご紹介します。

1アプリのダウンロード

セブンイレブンで使用できる無料の印刷アプリ「netprint」を
ダウンロードしてください。

2ユーザーIDの登録

アプリを起動していただき、IDの登録をしてください。

3ファイルをアップロード

「普通紙にプリント」を選択いただき、「ウェブページをプリント」をタップ。下記のURLを打ち込み、「プレビュー」から「このページ全体をプリント」を選択いただき、「送信」を押してファイルのアップロードをお願いします。

親権者同意書をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

4予約番号を取得

アプリ側で「予約番号」が発行されるため、そちらをお控えください。

5セブンイレブン店頭の
マルチコピー機を操作

マルチコピー機のタッチパネルで「ネットプリント」を選択してください。

6予約番号を入力

「4」で発行した、8桁のプリント予約番号を入力してください。

7印刷〜印刷完了

画面の指示に従い「プリントスタート」のボタンを押していただくことで印刷完了となります。

お電話でのご予約・ご相談

0120-987-118

診療時間11:00~20:00

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