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未成年者さまは親権者同意書が必要となります。

未成年者さま(16歳以上~18歳未満)が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。

親権者同意書をダウンロードする 親権者同意書をダウンロードする

未成年同意書についての詳細

未成年者さまは親権者同意書と個人情報の取り扱いに関する同意書が必要となります。

未成年者さま(15歳以下)が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾と、個人情報の取り扱いに関する同意書が必要になります。親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。

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未成年同意書についての詳細

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※メールでのご連絡ができなかった場合には、お電話させていただきます。

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【ご注意ください】

  • 現在、多くのお問合せを頂いており、当日・翌日のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いいたします。
    お電話はこちらから
  • ご予約希望日時については、できる限り別の日で選択してください。現在の予約状況を確認させて頂き、順次ご連絡をさせて頂きますので、予めご了承ください。
    (※ご希望に添えない場合もございます。)
  • 各院毎に年末年始の休診日が異なりますので、事前にご確認の上、ご予約希望日を選択してください。
    【年末年始】各院における「休診日」のお知らせ
  • 第一希望

    お時間

  • 第二希望

    お時間

  • 第三希望

    お時間

ご希望のプラン

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全ての部位で分割払いOK※施術費用3万円以上が対象となります
◆カウンセリング時にお決めいただくことも可能です。
ヒゲ脱毛完了コース
ヒゲ脱毛部位ごと

鼻・耳・眉 身だしなみプラン

ボディ脱毛
全身脱毛コース

セレクト全身脱毛コース

※下の【各部位】から8部位を選択してください。ヒゲ脱毛部位を除きます。

上半身脱毛コース

下半身脱毛コース

部位ごと

ご契約者様限定プラン

※セレクト全身脱毛4部位をご契約中の方のみご選択いただけます。
※セレクト全身脱毛4部位の新規申し込みは終了いたしました。

お支払い方法

【ヒゲ以外の脱毛をお考えの男性はこちら】→ 男性の脱毛なら全身どこでもお任せ!

ご希望のお支払い方法

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ゴリラ割

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※「ゴリラ割」は、ゴリラクリニックへのご来院が初めての方のみご利用いただけます。
※割引の併用はできません。(割引率は10%となります。)
※キャンペーンとゴリラ割の併用はできません。

※学割をご希望の場合は、ご来院時に学生証のご提示をお願いしております。
万が一お忘れになった場合、割引ができなくなりますのでご了承ください。
また、未成年の方は親権者同意書をご一緒にお持ちください。
※乗り換え割をご希望の場合は、ご来院時に「他社で過去に脱毛を行ったということがわかる書面等」のご提示をお願いしております。万が一お忘れになった場合、割引ができなくなりますのでご了承ください。
※ペア割をご希望の方は、2名で同時にご予約、ご来院、ご契約の場合に割引が適用となります。どちらか一方のみがご契約の場合は、割引ができなくなりますのでご了承ください。
※同時割は、ヒゲ脱毛と身体脱毛それぞれのコースを同時にご契約いただいた場合のみ適用されます。(眉・鼻毛・耳毛は対象外です。)

▼ペア割
ご同伴者さま情報

※ゴリラクリニックで予約されること、
氏名・年齢・お電話番号の情報をゴリラクリニックに伝えることを
事前にご同伴者さまにお伝えください。

※このご予約を以てご同伴者さまの
予約意思の確定とさせていただきますことをご確認ください。


【ご同伴者さまのお名前】


【ご同伴者さまのフリガナ】


【ご同伴者さまの年齢】


【ご同伴者さまの電話番号】


【ご同伴者さまのご希望メニュー】

ヒゲ脱毛完了コース
ヒゲ脱毛部位ごと

鼻・耳・眉 身だしなみプラン

ボディ脱毛
全身脱毛コース

セレクト全身脱毛コース

※下の【各部位】から8部位を選択してください。ヒゲ脱毛部位を除きます。

上半身脱毛コース

下半身脱毛コース

部位ごと


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お悩み・ご相談

プライバシーポリシー

医療法人社団十二会(以下「当院」という)は、以下のとおり「個人情報保護方針」を定め、医師法及び個人情報保護法を遵守し、患者さま及び利用者さまが安心して医療サービスを利用できるように個人情報の適切な保護・保管に努めます。

1.法令の遵守について

当院は、医師全般の規定及び個人情報保護に関する日本の法令、国が定める指針、その他の規範を遵守します。

2.個人情報の利用について

当院は、予めご了承を頂いた場合及び法の定めによる場合を除き、第三者に患者さまの情報を提供又は開示しません。当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。


・ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
・患者さま、利用者さまに対する適切な医療サービスの提供のため
・コスメティクスの提供やサービスの利用に伴う連絡、メールマガジン、各種お知らせなどの配信、送付のため
・キャンペーン、アンケート、モニター、取材等の実施のため
・サービスに関するご意見、お問合せ内容の確認、回答のため
・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため
・医療記録等の作成、管理、会計、経理業務その他のクリニック事務、管理を適切に行うため
・法令、行政上の業務又は医療の質の向上を目的とした学術研究のため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため


以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。

3.クッキー(Cookie)の利用について

当院では、Google、Yahooをはじめとする第三者が提供する広告配信サービスを利用するため、当該第三者がクッキーなどによってユーザーの当ウェブサイトへの訪問・行動履歴情報を取得、利用している場合があります。
当該第三者によって取得された訪問・行動履歴情報は、当該第三者のプライバシーポリシーに従って取り扱われます。
ユーザーは、第三者が提供する広告配信サービスのオプトアウト手段により、取得された訪問・行動履歴情報の広告配信への利用を停止できます。


・Google:https://policies.google.com/technologies/ads?hl=ja
・Yahoo! JAPAN:https://btoptout.yahoo.co.jp/optout/index.html
・Facebook:https://www.facebook.com/legal/terms
・Twitter:https://twitter.com/ja/privacy

4.個人情報(記録等)の保存義務について

当院は、医師法に基づき、次の保存義務を果たします。


・診療録 [医師法第24条] 5年間

5.安全管理について

(1)情報の正確性の確保
患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報について、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
(2)安全管理措置
当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、それに基づいた取扱いを徹底しています。
(3)従業者の監督
当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
(4)個人データの委託と委託先の監督
当院は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データの取扱いに関する業務の全部又は一部を委託することがあります。個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。また、委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。
①守秘義務の遵守
②受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況
(5)保存期間と廃棄
患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。

6.個人情報の共同利用について

当院は、個人情報保護法に基づき、患者さま、利用者さまの個人情報を共同して利用することがあります。
①共同利用する個人データの項目
・氏名、性別、生年月日、住所、職業、メールアドレス及び電話番号
・患者さま、利用者さまに提供したサービスに関する個人情報(問診票やカルテ等に記載の医療情報を含まない。)
・患者さま、利用者さまの商品購入履歴
②共同利用者の範囲
・株式会社JMCS
③共同利用の目的
・患者さま、利用者さまのニーズにあった各種商品その他のサービスの提供、各種商品・サービスに関する個別のご提案・ご案内のため
・商品の発送、商品代金の決済、カタログやDMの送付、関連するアフターサービス及びこれらの遂行に必要なご連絡のため
・新商品・サービスに関する情報のお知らせのため。また、マーケティング及び販売促進、商品企画のための統計データ作成のため
・ご登録内容の開示、変更、追加、削除の際の本人確認のため
・ターゲティング広告配信を行うため
・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため
④個人情報の管理について責任を有する者
・医療法人社団十二会
 〒169-007 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
 理事長 稲見 文彦

7.個人情報の確認・修正(開示等)について

当院は、患者さま及び利用者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合の他、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。


・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

8.個人情報保護の仕組みの改善について

当院は、個人情報を保護する体制を整備し、定められたとおり実行し、定期的に確認を行い、継続的改善を行うように努めます。

9.患者さま、利用者さまの権利

当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。
当院に対する患者さま及び利用者さまの個人情報の取扱いに関して、利用目的の通知、開示、訂正、削除、提供の拒否等をご希望される場合、又は苦情の申出等がある場合には、下記お問い合わせ窓口までメール又は電話でお問い合わせください。

10.個人情報に関するお問い合わせ窓口

医療法人社団十二会 個人情報管理係
〒169-0072
東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
TEL:0120-987-118(平日10:00~19:00)
MAIL:

禁忌事項※最後までご確認ください。

以下に該当する患者様は、当院では施術できかねます。
・感染症をお持ちの方
・てんかんの方
・ペースメーカーを使用中の方
・金製剤、金の糸の治療歴がある方
以下に該当する患者様は、当院では施術ができない場合がございます。
カウンセリングの際に医師が施術の可否を診断いたしますので、
あらかじめご了承ください。
・日焼け直後の方
・光、レーザーアレルギーの方
・アトピー性皮膚炎など皮膚疾患をお持ちの方
・ケロイド体質の方
・タトゥー、アートメイクを入れられている方、除去された方
・血が止まりにくい方、出血しやすい方
・悪性腫瘍の既往がある方
・不整脈、心疾患、脳血管疾患をお持ちの方
・日常的に金属加工や溶接を行う方

上記を確認の上、
禁忌事項・プライバシーポリシーに同意していただけますか?





カウンセリングは完全無料!まずはご相談ください 0120-987-118 診療時間 11:00?20:00 24時間365日電話受付 無料電話受付
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