ゴリラクリニック

男性専門の総合美容クリニック

ゴリラクリニック for MEN

当日・翌日分のご予約はお電話でご連絡ください。

お電話でのご予約

※本フォームからのご予約は予約日確定ではありませんのでご注意ください。
診療日にお電話またはメールでご予約確認連絡をさせていただき、確定となります。

※ご相談内容
(複数選択可)
         
     
 

●スキンケア(美肌診療)
       
   

●脱毛
         
         
         
       
         
       
 

※鼻毛・耳毛・まゆ毛、男性器・ビキニライン・Oライン(肛門周辺)・お尻は、
新潟院では対応しておりませんのでご注意ください。

●頭髪外来
 

   
※具体的なご相談内容や、施術名やコース名などをご記入ください。
※カウンセリングの結果によって当日の施術を希望されますか?      
※ご希望のクリニック
◆関東
       
 

◆関西
 

◆中部
   

※福岡天神院・銀座院でのご予約は12月中より開始予定となります。

※ご希望の時間帯
(第1希望は必須)

第1希望 時〜

第2希望 時〜

第3希望 時〜

※本フォームからのご予約は予約日時確定ではございません。
ご予約確定メールにてご来院日時をご確認ください。

※お名前
※フリガナ
※ご連絡先電話番号
※ご連絡先メールアドレス
(PC・携帯どちらか)

携帯メールアドレスご記入の方は、ドメイン拒否設定を必ず解除してからご予約ください。
受信許可ドメイン:【gorilla.clinic】
■ドコモ→受信/拒否設定 ■AU→迷惑メールフィルター機能 ■ソフトバンク→かんたん設定
※ご連絡先メールアドレス
(再入力)
※ご希望の連絡方法      
お電話可能時間帯

お電話で連絡がつかない場合にはメールでご案内させていただきますのでご了承ください。

※年齢
※お住まい

個人情報取り扱いについての事前同意

ご予約では下記の情報項目を入力いただく欄があります。
「予約における個人情報の取扱いについて」の内容をご確認かつ同意のうえ、「お問い合わせ」へお進みください。
※情報をご提供いただけない場合は個人情報が不可欠なサービスについてご利用いただけない場合があります。
※場合によっては一部不同意でもご相談いただける場合がございます。
詳しくは個人情報相談窓口(03-3470-1941)までご相談ください。

①ご相談内容 ②具体的なご相談内容 ③当日の施術を希望 ④ご希望の時間帯 ⑤お名前 ⑥フリガナ ⑦ご連絡先電話番号
⑧ご連絡先メールアドレス ⑨ご希望の連絡方法  ⑩お電話可能時間帯 ⑪年齢 ⑫お住まい

ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて

当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただく お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

当院では患者様、利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、診療申し込み、お問い合わせのうえ、または受診をしていただきますようお願いします。

1.利用目的(詳細に関しましては別掲の「当院における患者様・利用者様の個人情報の利用目的」をご参照ください)

●ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
●患者様、利用者様へ適切な医療サービスの提供のため
●クリニック事務・管理を適切に行うため
●個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等の意思確認。
 また、その申請に対応するために利用します。
●ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため利用したいます。

※以上の目的以外で患者様、利用者様の情報を利用する場合、患者様、利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

患者様、利用者様の個人情報は、あらかじめ患者様、利用者様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の利用目的に該当する場合は、患者様から特にお申し出がない限り、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

●医療の提供のため、他の医療機関と連携を図ること
●医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
●医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じることと
●患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと
●公衆衛生の向上の為の追跡調査等への回答

3.15歳未満の方の個人情報について

15歳未満の方で個人情報をご提供いただける場合、事前に保護者の同意を得ることとします。(未成年者の方からのサイト内からのご予約・ご相談、その他お問合せ等、個人情報の提供があった場合は、保護者の同意があったものと判断させていただきます。)また、ご来院の際は書面にて同意をいただきますので、サイト内のPDFからダウンロードし保護者の署名・捺印を頂きご提出頂くものとします。

4.業務委託について

医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行なっております。主な業務委託の内容は次の通りです。 検体検査項目、医療事務関連業務、清掃業務、情報システム業務、医療廃棄物処理

5.患者様、利用者様の権利

当院へ提出した個人情報をいつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。詳しくは個人情報相談窓口までお問い合わせください。

6.セキュリティ

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL(Secure Sockets Layer)というデータ暗号化技術を使用しております。

7.容易に認識出来ない方法による取得

クッキーやウェブ・ビーコン等、患者様が個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、皆様の個人情報を収集することはありません。

個人情報に関するお問い合わせ

個人情報に関する苦情、ご相談は、下記電話番号、もしくはメールアドレスまでお問い合わせください。
医療法人社団十二会 理事長:松本 直純
個人情報保護管理者:北原 雅之
個人情報相談窓口 電話:03-3470-1941 Mail:pms@isea.jp


上記を確認のうえ、個人情報保護方針に同意していただけますか?
   
入力内容を確認     入力内容をクリア
各種お問い合わせ・ご相談はこちら