• はじめての方
• 診察券をお持ちの方

  この治療をお受けになるのは初めてですか？

  • はい
  • いいえ

※医療分割でのお支払いをご希望の場合、審査に時間を要するため、申し訳ありませんが当日施術を行うことができません。

• カウンセリング
• カウンセリング後、当日施術
• メール相談

• 新宿本院
• 東銀座院

• たるみハイフ

  顔上部（目周り・額）

• 顔下部（頬・フェイスライン）

• 全顔

• 全顔+アゴ下

• 脂肪溶解ハイフ

  アゴ下

• 1回トライアル

• 3回コース

※可能な限り、別日で第三希望まで選択をお願いいたします。

• 診察券番号
• 生年月日＋電話番号

生年月日

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

電話番号

• 学割
• 乗り換え割
• ペア割

※学割をご希望の場合、ご来院時に学生証のご提示をお願いしております。 万が一お忘れになった場合は、割引対象外となります。また、未成年の方は親権者同意書をご一緒にお持ちください。 ※乗り換え割をご希望の場合、ご来院時に「他社で過去にニキビ治療を行ったことが わかる書面等」のご提示をお願いしております。 万が一お忘れになった場合は、割引対象外となります。 ※ペア割をご希望の場合、ゴリラクリニックへの来院歴がない方が、2名でのご予約・ご来院・ご契約の場合のみ適応となります。
過去に来院歴のある方、どちらか一方がご契約の場合は、割引対象外となります。
また、キャンセル等のご連絡は全て、代表者からのみ受付が可能となっておりますのでご注意ください。