無料ニキビモニター大募集

ゴリラクリニックの無料ニキビ・ニキビ跡治療モニターとは
ニキビ・ニキビ跡治療の施術を受けたことを顔出しで当院の広告に出ていただくモニターのことです。
ご提供いただく主な内容
  1. 術前・術後の症例写真
  2. アンケート書類
  3. カウンセリング・施術中の写真(動画含む)
  4. 取材等での出演時の内容一式
ご提供いただく写真等の使途
ゴリラクリニック運営サイト・プロモーションサイト等への掲載
応募条件
  • 20代の男性歓迎
  • 平日11時〜18時に銀座のクリニックに通える方
  • ニキビ・ニキビ跡治療を受けたい理由や思いがある方
  • 術前・術後写真の撮影および経過観察など、当院が必要とする通院に応じることが可能な方
  • 取材や撮影のための時間が取れる方

20歳未満の方は親権者同意書の記入が必要です。

ニキビの状態や肌質などをみてモニターをお断りする場合がございます。あらかじめご了承ください。

応募方法
下記、お申込みフォームより必要情報の入力をお願いいたします。
モニターにご応募された理由、ニキビ・ニキビ跡でのお悩みなどできるだけ具体的に教えて下さい。

無料モニター申込フォーム

お申込み記入の前に、必ず募集条件をご覧ください。

顔〜上半身(胸/背中)までのどこかにニキビ・ニキビ跡があるニキビ治療モニターの募集です。

お名前 必須
フリガナ 必須
年齢 必須
お写真必須

顔全体の写真



患部の拡大写真



患部全体の写真


※顔全体と患部の拡大、患部全体の写真を3点添付してください。
お住まいの都道府県必須
メールアドレス必須
電話番号必須
ニキビ・ニキビ跡治療モニターへ応募する理由をできるだけ詳しく記載してください。

個人情報保護方針

当院は、ご来院される皆様に最良の医療サービスを提供するよう日々努めております。また、医療機関として個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。

1.個人情報の収集・利用・第三者提供について

当院では個人情報を医療にかかわる適正な範囲内で収集、利用いたします。その他の目的に個人情報を収集、利用する場合は、予め書面により患者様の同意をいただく事といたします。また、法令の定めによる場合を除き、患者様の同意を得ることなく第三者に提供することはございません。

2.個人情報の安全管理について

取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

3.容易に認識出来ない方法による取得

皆様が、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、皆様の個人情報を収集することはありません。

4.個人情報の開示、訂正、追加

皆様が当クリニックへ提出した個人情報をいつでも開示、訂正、追加等の要求が出来ます。ただし、場合によってご希望に応じられないこともありますので、詳しくは個人情報保護管理者までご連絡下さい。

5.継続的改善

個人情報の保護を確実にするため、個人情報保護マネジメントシステムを構築し、適切な運用が実施されるよう、定期的な監査を実施、是正を行います。また、社会情勢・環境等の変化を考慮して個人情報保護の取り組みを継続的に見直し、個人情報に関する内部規定を適切に改善していきます。

6.法令等の遵守

個人情報保護に関する法令、国が定める指針及びその他の規範及びガイドラインを遵守致します。

問い合わせ窓口

個人情報に関するお問い合わせは、以下の窓口をご利用ください。

医療法人社団十二会:個人情報保護管理者
電話:03-3470-1941

平成24年10月1日 医療法人社団十二会 理事長 稲見 文彦

上記を確認の上、個人情報保護方針に同意していただけますか?