0120-987-118

MONITOR無料モニターの募集について

ゴリラのメディカルダイエットの施術の経過を、顔出しで当院の広告やサイト内に掲載させていただくモニターを募集します。

ご提示いただく主な内容

  1. 施術・術後の症例写真
  2. アンケート書類
  3. カウンセリング・施術中の写真(動画含む)
  4. 取材等での出演時の内容一式

ご提示いただく写真等の用途

ゴリラクリニック運営サイト・プロモーションサイト等への掲載

応募条件

  • ・平日11時~18時にゴリラクリニック銀座院に通える方
  • ・メディカルダイエットの治療を受けたいという強い思いがある方
  • ・術前・術後の撮影および経過観察など、当院が必要とする通院に応じることが可能な方
  • ・取材や撮影のための時間が取れる方

※20歳未満の方は親権者同意書の記入が必要です。
※体型や体質をみてモニターをお断りする場合がございます。また、定員になり次第終了させていただきますのでご了承下さい。

お申込み方法

下記、お申込みフォームより必要情報の入力をお願い致します。
モニターにご応募された理由をできるだけ具体的にご記載下さい。

無料モニター申し込みフォーム

お申込み記入の前に、必ず募集条件をご覧ください。

お名前 必須

フリガナ 必須

年齢 必須

お写真 必須

顔全体の写真


お腹周りの写真(前)


お腹周りの写真(横)


お住まいの都道府県 必須

メールアドレス 必須

電話番号 必須

ダイエットモニターへ応募する理由を、できるだけ詳しく記載してください。

個人情報保護方針

当院は、ご来院される皆様に最良の医療サービスを提供するよう日々努めております。また、医療機関として個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。

1.個人情報の収集・利用・第三者提供について

当院では個人情報を医療にかかわる適正な範囲内で収集、利用いたします。その他の目的に個人情報を収集、利用する場合は、予め書面により患者様の同意をいただく事といたします。また、法令の定めによる場合を除き、患者様の同意を得ることなく第三者に提供することはございません。

2.個人情報の安全管理について

取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

3.容易に認識出来ない方法による取得

皆様が、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、皆様の個人情報を収集することはありません。

4.個人情報の開示、訂正、追加

皆様が当クリニックへ提出した個人情報をいつでも開示、訂正、追加等の要求が出来ます。ただし、場合によってご希望に応じられないこともありますので、詳しくは個人情報保護管理者までご連絡下さい。

5.継続的改善

個人情報の保護を確実にするため、個人情報保護マネジメントシステムを構築し、適切な運用が実施されるよう、定期的な監査を実施、是正を行います。また、社会情勢・環境等の変化を考慮して個人情報保護の取り組みを継続的に見直し、個人情報に関する内部規定を適切に改善していきます。

6.法令等の遵守

個人情報保護に関する法令、国が定める指針及びその他の規範及びガイドラインを遵守致します。

問い合わせ窓口

個人情報に関するお問い合わせは、以下の窓口をご利用ください。

医療法人社団十二会 個人情報保護管理者 北原雅之
住所:〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
電話:0120-987-118

平成24年10月1日 医療法人社団十二会
理事長 稲見 文彦

上記を確認の上、個人情報保護方針に
同意していただけますか?

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