ご来院前の問診票記入にご協力ください

STEP1

個人情報をご記入ください。

※任意記載項目は、ご来院後にご記入いただくことも可能です。

氏名
フリガナ
生年月日
年齢
住所

郵便番号

都道府県

市区町村(例:新宿区)

町域・番地(例:新宿3-1-16)

建物名など(例:新宿追分第二ビル10F)

職業

「その他」を選択された方はご入力ください

配偶者
固定電話
携帯電話
緊急連絡先
メールアドレス

患者さまに安全で効果的な施術を
受けていただくため、
以下の質問にお答えください。

興味のある脱毛部位

「その他」を選択された方はご入力ください

今までの脱毛経験

「あり」を選択された方はご入力ください

いつ頃

部位

回数

どこで

脱毛したい理由

「その他」を選択された方はご入力ください

気になること・不安なこと

「その他」を選択された方はご入力ください

普段のスキンケア
脱毛希望部位の中で、一部毛を残したい箇所

「あり」を選択された方はご入力ください

他機関との検討状況

機関名

該当事項(既往歴含む)
その他の病気、入院歴、手術歴(美容外科含む)

具体的に

麻酔使用歴(歯科治療含む)

具体的に

現在治療中の病気や使用中の薬

病名・薬剤名

アレルギー
興味のある項目
ゴリラクリニックを知ったきっかけ
事前のご説明動画(動画リンク)の視聴について

動画をご覧になった方へ

カウンセリングの際に確認したいことはありますか?

具体的に

禁忌事項※最後までご確認ください。

下記の項目に該当する場合、当院ではレーザー脱毛施術をお断りさせていただいております。
あらかじめご了承ください。

・てんかんの方
・悪性腫瘍(がん)を治療中の方
・B型肝炎、C型肝炎、HIVの感染歴のある方
・ペースメーカーを使用されている方
・金製剤での治療歴のある方
・金糸での施術歴のある方

また、下記の項目に該当する場合、状況によっては当院ではレーザー脱毛施術をお断りさせていただく場合がございます。
カウンセリングの際に医師が施術の可否を診断いたします。あらかじめご了承ください。

・光やレーザーなどにアレルギーのある方
・日焼け、乾燥、剃刀負けなど、肌状態が不良な方
・ケロイド体質の方
・タトゥーやアートメイクのある方(除去後も含む)
・アトピー性皮膚炎など皮膚疾患のある方
・悪性腫瘍(がん)の既往歴のある方
・糖尿病など代謝性疾患のある方
・不整脈や心疾患のある方
・脳血管疾患のある方
・免疫性疾患のある方
・出血性疾患のある方
・抗凝固薬や抗血小板薬などを服用中の方
・性感染症を発症中の方
・手術歴のある方
・色素性病変のある方(ほくろ、しみ、あざ等)
・光線過敏など副作用のある薬剤を服用中の方
・感覚障害や運動障害のある方

※上に記載のない理由でも、状況によってはレーザー脱毛施術をお断りさせていただく場合もございます。

プライバシーポリシー

医療法人社団十二会(以下「当院」という)は、以下のとおり「個人情報保護方針」を定め、医師法及び個人情報保護法を遵守し、患者さま及び利用者さまが安心して医療サービスを利用できるように個人情報の適切な保護・保管に努めます。

1.法令の遵守について

当院は、医師全般の規定及び個人情報保護に関する日本の法令、国が定める指針、その他の規範を遵守します。

2.個人情報の利用について

当院は、予めご了承を頂いた場合及び法の定めによる場合を除き、第三者に患者さまの情報を提供又は開示しません。当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。


・ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
・患者さま、利用者さまに対する適切な医療サービスの提供のため
・医療サービスの質の向上を目的とした症例研究のため
・コスメティクスの提供やサービスの利用に伴う連絡、メールマガジン、各種お知らせなどの配信、送付のため
・キャンペーン、アンケート、モニター、取材等の実施のため
・サービスに関するご意見、お問合せ内容の確認、回答のため
・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため
・医療記録等の作成、管理、会計、経理業務その他のクリニック事務、管理を適切に行うため
・法令、行政上の業務又は医療の質の向上を目的とした学術研究のため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため


以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。

3.仮名加工情報の利用について

仮名加工情報とは、他の情報と照合しない限り患者さま及び利用者さまを識別することができないように個人情報を加工して作成した個人に関する情報をいいます。
当院は、仮名加工情報を作成する場合は、個人情報保護法その他の法令に従い適切にこれを実施し、作成の元となった個人情報の利用目的の達成に必要な範囲で取り扱います。利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報である仮名加工情報を取り扱うときは、あらかじめ利用目的を変更し、変更後の利用目的を公表いたします。

4.クッキー(Cookie)の利用について

当院では、Google、Yahooをはじめとする第三者が提供する広告配信サービスを利用するため、当該第三者がクッキーなどによってユーザーの当ウェブサイトへの訪問・行動履歴情報を取得、利用している場合があります。
当該第三者によって取得された訪問・行動履歴情報は、当該第三者のプライバシーポリシーに従って取り扱われます。
ユーザーは、第三者が提供する広告配信サービスのオプトアウト手段により、取得された訪問・行動履歴情報の広告配信への利用を停止できます。


・Google:https://policies.google.com/technologies/ads?hl=ja
・Yahoo! JAPAN:https://btoptout.yahoo.co.jp/optout/index.html
・Facebook:https://www.facebook.com/legal/terms
・Twitter:https://twitter.com/ja/privacy

5.個人情報(記録等)の保存義務について

当院は、医師法に基づき、次の保存義務を果たします。


・診療録 [医師法第24条] 5年間

6.安全管理について

(1)情報の正確性の確保
患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報について、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
(2)安全管理措置
当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、それに基づいた取扱いを徹底しています。
(3)従業者の監督
当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
(4)個人データの委託と委託先の監督
当院は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データの取扱いに関する業務の全部又は一部を委託することがあります。個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。また、委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。
①守秘義務の遵守
②受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況
(5)保存期間と廃棄
患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。

7.個人情報の共同利用について

当院は、個人情報保護法に基づき、以下のとおり、患者さま、利用者さまの個人情報(仮名加工情報を含む。)を共同して利用することがあります。
(1)株式会社JMCS、ライズネット株式会社、及び一般社団法人大猩会、医療法人社団風林会、医療法人湘美会、医療法人社団孝和会、医療法人社団菜寿会、医療法人社団愛恵会、医療法人社団樹慶会、医療法人社団リッツ美容外科、その他「湘南美容クリニック」「湘南AGAクリニック」の名称を称する医療機関との共同利用
①共同利用する個人データの項目
・氏名、性別、生年月日、住所、職業、メールアドレス及び電話番号
・患者さま、利用者さまに提供したサービスに関する個人情報(問診票やカルテ等に記載の医療情報を含まない。)
・患者さま、利用者さまの商品購入履歴
②共同利用者の範囲
・株式会社JMCS
・ライズネット株式会社
・一般社団法人大猩会
・医療法人社団風林会
・医療法人相美会
・医療法人社団孝和会
・医療法人社団菜寿会
・医療法人社団愛恵会
・医療法人社団樹慶会
・医療法人社団リッツ美容外科
・その他「湘南美容クリニック」「湘南AGAクリニック」の名称を称する医療機関
③共同利用の目的
・患者さま、利用者さまのニーズにあった各種商品その他のサービスの提供、各種商品・サービスに関する個別のご提案・ご案内のため
・商品の発送、商品代金の決済、カタログやDMの送付、関連するアフターサービス及びこれらの遂行に必要なご連絡のため
・新商品・サービスに関する情報のお知らせのため。また、マーケティング及び販売促進、商品企画のための統計データ作成のため
・ご登録内容の開示、変更、追加、削除の際の本人確認のため
・ターゲティング広告配信を行うため
・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため
④個人情報の管理について責任を有する者
・医療法人社団十二会
 〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
 理事長 稲見 文彦

(2)一般社団法人大猩会、医療法人社団風林会、医療法人湘美会、医療法人社団孝和会、医療法人社団菜寿会、医療法人社団愛恵会、医療法人社団樹慶会、医療法人社団リッツ美容外科、その他「湘南美容クリニック」「湘南AGAクリニック」の名称を称する医療機関との共同利用
①共同利用する個人データの項目
・上記(1)①のデータに加えて、利用者さまに提供したサービスに関する個人情報(カルテその他の医療情報を含む。)
②共同利用者の範囲
・一般社団法人大猩会
・医療法人社団風林会
・医療法人相美会
・医療法人社団孝和会
・医療法人社団菜寿会
・医療法人社団愛恵会
・医療法人社団樹慶会
・医療法人社団リッツ美容外科
・その他「湘南美容クリニック」「湘南AGAクリニック」の名称を称する医療機関
③共同利用の目的
・患者さま、利用者さまに対する適切な医療サービスの提供のため
・医療サービスの質の向上を目的とした症例研究のため
④個人情報の管理について責任を有する者
・医療法人社団十二会
 〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
 理事長 稲見 文彦

8.個人情報の確認・修正(開示等)について

当院は、患者さま及び利用者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合の他、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。


・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

9.個人情報保護の仕組みの改善について

当院は、個人情報を保護する体制を整備し、定められたとおり実行し、定期的に確認を行い、継続的改善を行うように努めます。

10.患者さま、利用者さまの権利

当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料3,000円が必要になります。
当院に対する患者さま及び利用者さまの個人情報の取扱いに関して、利用目的の通知、開示、訂正、削除、提供の拒否等をご希望される場合、又は苦情の申出等がある場合には、下記お問い合わせ窓口までメールでお問い合わせください。

11.個人情報に関するお問い合わせ窓口

医療法人社団十二会 個人情報管理係
〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
MAIL:

禁忌事項・プライバシーポリシーを確認しました。

また私は、暴力団、その関係団体、これらの構成員、関係者その他反社会的勢力でないこと、
及び過去に反社会的勢力でなかったことを表明します。

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